Traitement hormonal de la ménopause: si l’utilisation est correcte, les bénéfices prédominent

Bref aperçu historique

Encore au début des années 1990, de nombreuses femmes prenaient des préparations hormonales après la ménopause (œstrogènes, généralement combinés à de la progestérone). La prise à long terme de ces hormones était censée non seulement soulager les troubles liés à la ménopause, mais également fournir une protection contre l’ostéoporose et les maladies cardiovasculaires (infarctus myocardique, accident vasculaire cérébral [AVC]). Pourtant, il y a environ 10 ans, les résultats de l’étude WHI ont choqué le public (WHI signifie Women’s Health Initiative), car la prise d’hormones provoquait précisément les complications contre lesquelles elle était censée protéger. L’étude a révélé, chez les femmes traitées par THM durant la ménopause, une survenue accrue de cancers du sein, ainsi qu’une tendance aux infarctus myocardiques et aux AVC. Ces résultats ont provoqué un fort sentiment d’insécurité auprès des médecins et des patientes, de sorte que l’hormonothérapie a pratiquement été abandonnée durant les années suivantes. Mais en réalité, l’étude WHI n’était paradoxalement pas une évaluation directe de l’hormonothérapie. Par ailleurs, les participantes étaient plus âgées (elles étaient en moyenne âgées de 64 ans et donc ménopausées depuis plus de 10 ans au début de l’hormonothérapie), et nombre d’entre elles présentaient déjà des risques sanitaires connus, particulièrement en termes de maladies cardiovasculaires.

De nouvelles évaluations revalorisent le THM

A l’heure actuelle, cette réaction paraît compréhensible, bien que légèrement exagérée. En effet, les études réalisées ces dernières années montrent que le THM peut vraiment tenir les promesses faites autrefois aux femmes: employé correctement, il constitue non seulement le traitement le plus efficace des troubles climatériques (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale), mais est également bénéfique pour la santé osseuse et peut même réduire le risque d’infarctus myocardique. Pour cela, il est essentiel de limiter le THM à la période favorable, c’est-à-dire aux 10 premières années suivant le début de la ménopause ou avant 60 ans. Durant cette période, les bénéfices résultant du THM prédominent et les risques sont faibles. Evidemment, le traitement doit aussi toujours tenir compte des caractéristiques individuelles (symptômes, profil de risque de la femme concernée). De même, les doses et les formes d’administration employées jouent un rôle essentiel. Dans la plupart des cas, de faibles doses d’œstrogènes, au mieux administrées par voie cutanée (œstrogènes sous forme de patch ou gel) et associées à une progestérone micronisée sous forme de comprimés, suffisent déjà à soulager les troubles liés à la ménopause.

Les recommandations clés relatives au THM émises par les sociétés de discipline sont:

Bouffées de chaleur: Pour toutes les tranches d’âge, le THM représente le traitement le plus efficace pour soulager les troubles liés à la ménopause (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes). Les bénéfices l’emportent sur les risques en particulier durant les 10 premières années suivant la dernière menstruation et pour les femmes de moins de 60 ans.

Ostéoporose: Pour les femmes de moins de 60 ans, le THM constitue une prévention efficace de l’ostéoporose et des fractures ostéoporotiques, y compris des fractures de la hanche.

Risque cardiaque: Chez les femmes de moins de 60 ans et durant les 10 premières années suivant la ménopause, le THM peut réduire le risque de maladie cardiaque.

Sécheresse vaginale: Un traitement local par œstrogènes à faible dose est recommandé aux femmes souffrant uniquement de sécheresse vaginale.

Risque de thrombose: Chez les femmes de moins de 60 ans, le risque de thrombose connu sous hormonothérapie et ses conséquences (embolie pulmonaire, AVC) sont généralement faibles. Le risque semble être moindre en cas de THM transdermique.

Risque de cancer du sein: Le risque accru de cancer du sein repose sur les composants progestatifs de l’hormonothérapie combinée et dépend en outre de la durée de la prise d’hormones. Toutefois, le risque est généralement faible chez les femmes de plus de 50 ans et diminue à nouveau après l’arrêt du traitement. Au vu des connaissances actuelles et pour des raisons de sécurité, les femmes ayant déjà été atteintes d’un cancer du sein ne doivent pas recevoir de THM.

Les recommandations internationales des sociétés de discipline ont été publiées sous le titre «Consensus international sur le traitement hormonal de la ménopause» dans le numéro d’avril 2013 de Climacteric, le journal officiel de la Société internationale de la ménopause (Climacteric 2013;16:203–4).