Le traitement de base contribue à réduire les poussées de SEP – entretien avec un spécialiste

Légende de l’entretien sur le traitement de base (traitement précoce)

• En quoi consiste le traitement de base?
• Pourquoi parle-t-on de traitement de base?
• Quels sont les avantages du traitement de base pour les patients?
• A quel moment le neurologue débute-t-il le traitement de base et combien de temps dure-t-il?
• Quels sont les patients qui bénéficient le plus d’un traitement précoce Quels arguments s’opposent à un traitement précoce?
• Le traitement précoce s’accompagne-t-il d’effets secondaires? Chez les patients atteints de SEP, y a-t-il d'autres maladies qui empêchent le recours au traitement précoce?

Santeweb: Dr. Wolff, des études ont démontré que le traitement précoce (également appelé traitement de base) peut réduire le nombre de poussées chez les patients atteints de SEP. Pouvez-vous expliquer à nos lecteurs et lectrices en quoi consiste le traitement précoce de la SEP?

Dr. méd. Stefan Wolff

Pour comprendre les différentes possibilités de traitement de la sclérose en plaques évoluant par poussées, il faut distinguer deux stades de la maladie: lors de la phase précoce de la sclérose en plaques, le patient souffre principalement d’inflammations du tissu cérébral. Cela entraîne la destruction de la gaine de myéline (enveloppe de protection des fibres nerveuses). Suite à ces inflammations, les fonctions cérébrales se dégradent et différents symptômes tels que des troubles de la vue ou des engourdissements peuvent survenir. Ces inflammations apparaissent par épisodes lors du stade précoce de la maladie. Pour désigner ce stade de la SEP, on parle aussi d’évolution par poussées.

Etant donné que seule la gaine protectrice est touchée par l’inflammation et que les fibres nerveuses elles-mêmes (axones) restent intactes, en règle générale, les poussées disparaissent sans laisser de séquelles, au stade précoce de la maladie. Il faut cependant savoir que suite à des poussées importantes ou rapprochées, les axones peuvent être endommagés dès ce stade de la maladie.

En revanche, à un stade plus avancé de la maladie, ce sont les fibres nerveuses qui sont endommagées. On parle alors de lésions dégénératives qui peuvent provoquer des dysfonctionnements permanents et entraîner des symptômes irréversibles. A ce stade de la maladie, la sclérose en plaques n’évolue plus par poussées mais de manière progressive (évolution progressive secondaire).

Ainsi, si pendant les premières années on observe principalement des inflammations et des processus régénératifs, par la suite il s'agit plutôt de processus dégénératifs. Les traitements modernes de la SEP s’efforcent de cibler de manière optimale ces différentes phases de la maladie. Les médicaments actuellement utilisés lors du stade précoce (évoluant par poussées) sont des anti-inflammatoires qui ont un effet immunomodulateur et donc régulateur sur le système immunitaire. En débutant le traitement de manière précoce, l’effet anti-inflammatoire des substances est exploité au maximum. Ces substances servent principalement à empêcher de nouvelles poussées ou à les atténuer. Ainsi, dès le début de la maladie, il est possible d’empêcher ou tout du moins de retarder les lésions à long terme.

Santeweb: Pourquoi parle-t-on de «traitement de base»?

Dr. méd. Stefan Wolff

Ce terme désigne d’une manière générale les médicaments qui ont un effet à long terme et qui interviennent activement dans l’évolution d’une maladie. Dans le cas de la sclérose en plaques, il s’agit notamment des interférons-bêta et de l’acétate de glatiramère. Bien que ces deux substances soient différentes du point de vue pharmacologique, leurs effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs sur la sclérose en plaques ont été démontrés par de nombreuses études. Ils sont donc utilisés en traitement à long terme au stade de l'évolution par poussées. D’autres médicaments anti-inflammatoires tels que l’azathioprine ou les immunoglobulines peuvent être employés dans le cadre du traitement de base, mais seulement pour certains groupes de patients ou en deuxième intention. En cas d’échec du traitement de base et seulement dans ce cas, on peut avoir recours à l’escalade thérapeutique.

Santeweb: Quels sont les avantages du traitement de base pour les patients?

Dr. méd.Stefan Wolff

Les poussées aiguës de sclérose en plaques peuvent souvent être atténuées et écourtées par un traitement à base de corticoïdes. Mais chez la plupart des patients, on ne peut pas se contenter de traiter uniquement les poussées aiguës. Il faut savoir qu'entre les poussées, la maladie ne «dort» pas. Les inflammations cérébrales progressent même en l’absence de manifestations cliniques et des lésions à long terme peuvent survenir dès le stade précoce de la maladie, sous l’effet de la détérioration des fibres nerveuses. De plus, des études ont démontré qu'au cours de la première année après le début de la maladie, jusqu'à 50% des patients connaissent une deuxième poussée. Ce pourcentage passe déjà à 66% au cours de la troisième année.

Il est donc très avantageux, pour les patients, de commencer un traitement de base rapidement, étant donné qu’il ralentit la maladie et qu’il réduit le nombre de poussées et de lésions décelables à l’IRM (imagerie par résonance magnétique). Si l’IRM révèle un nombre important de lésions et que les poussées sont fréquentes au cours des premières années, la maladie risque d’évoluer de manière défavorable. Le traitement de base a donc pour but d’empêcher l’apparition d’un handicap physique ou au moins de le retarder.

Autre avantage: on dispose aujourd’hui d’observations à long terme sur l’ensemble des thérapies de base disponibles. Celles-ci ne font pas état d’effets secondaires graves, autres que ceux déjà connus. La plupart du temps, on arrive à identifier et à traiter rapidement les effets secondaires, comme les symptômes grippaux, les réactions cutanées au point d'injection et la modification de certains paramètres sanguins. On peut donc partir du principe que ces médicaments peuvent être utilisés plusieurs années sans risque majeur. Par ailleurs, plusieurs observations sur l'évolution de la maladie prouvent que ces médicaments sont efficaces longtemps.

Santeweb: A quel moment le neurologue débute-t-il le traitement de base et combien de temps dure-t-il?

Dr. méd. Stefan Wolff

On recommande actuellement de débuter un traitement de base après l’établissement du diagnostic de sclérose en plaques. Par le passé, le diagnostic définitif de sclérose en plaques n’était posé qu’après une deuxième poussée. On ne commençait donc le traitement qu'à ce moment-là. Grâce aux progrès réalisés, notamment en radiologie, de nouveaux critères de diagnostic ont été établis ces dernières années (critères de McDonald). Ceux-ci permettent de poser le diagnostic dès la première poussée, lorsque les résultats de l’IRM et de l’analyse du liquide céphalorachidien indiquent une SEP. Ces formes précoces de SEP sont appelées «syndrome cliniquement isolé» (SCI) et «sclérose en plaques définitive». Ainsi, un traitement de base peut être administré à la plupart des patients dès la première poussée.

Il n’existe pas de règle précise concernant la durée d’application de ce traitement. Normalement, le traitement peut et doit être poursuivi pendant plusieurs années, tant que les préparations font effet (poussées plus espacées et moins graves ou ralentissement de la progression de la maladie). La durée du traitement sera donc être décidée au cas par cas. Il peut parfois être judicieux de faire une pause dans le traitement, avec l'avis du neurologue traitant (phase très stable de la maladie, IRM ne montrant pas de nouvelles lésions, par exemple). Pour les patients ne répondant pas au traitement, il est généralement indiqué de changer de médicament (escalade thérapeutique).

Santeweb: Quels sont les patients qui bénéficient le plus d’un traitement précoce? Quels arguments s’opposent à un traitement précoce?

Dr. méd. Stefan Wolff

Je tiens, encore une fois, à souligner que le traitement de base de la SEP, appelé traitement précoce lorsqu'il est débuté tôt, a été mis au point pour les patients présentant une évolution par poussées. Chez ces personnes, qui ont une activité inflammatoire marquée, les thérapies de base sont particulièrement efficaces et le traitement est débuté aussi tôt que possible. Chez la plupart des patients, il est indiqué de débuter le traitement dès la première poussée (après un «syndrome cliniquement isolé» ou SCI, par exemple).

Ensuite, lorsque la maladie devient chronique, il n’y a pratiquement plus, voire plus du tout, d'activité inflammatoire cérébrale. Cette évolution peut être vérifiée sur la base de critères cliniques et radiologiques. Le neurologue doit alors déterminer s'il est judicieux de poursuivre le traitement initial.

Lorsqu’une SEP a été diagnostiquée mais qu’il n’y a jamais eu de poussée (évolution progressive primaire), il est recommandé d’attendre. La possibilité de débuter un traitement ne doit être envisagée qu’en présence de symptômes de poussée.

Santeweb: Le traitement précoce s’accompagne-t-il d’effets secondaires? Chez les patients atteints de SEP, y a-t-il d'autres maladies qui empêchent le recours au traitement précoce?

Dr. méd. Stefan Wolff

Pour toutes les préparations de base, on observe des effets secondaires de type grippal, plus ou moins marqués, au début du traitement, avec de la fièvre, des frissons ou des douleurs musculaires. Ces symptômes peuvent, dans certains cas, affecter considérablement la qualité de vie du patient. Il est donc très important de donner des explications au patient avant le début du traitement. En général, il est possible d’atténuer les symptômes en injectant la préparation le soir et en prenant de manière préventive du paracétamol ou de l’ibuprofène 30 minutes avant l’injection. Lorsque les préparations sont injectées en sous-cutané, des irritations (douleurs, rougeurs ou durcissement au niveau du point d’injection par exemple) peuvent apparaître.

Chez les patients atteints de dépression sévère, le traitement de base est contre-indiqué. Il faut cependant prendre en considération le degré de gravité de la dépression et l’efficacité du traitement antidépresseur. L’existence de maladies auto-immunes concomitantes ou d’un comportement de refus des injections régulières peut aussi constituer une contre-indication pour un traitement avec les médicaments indiqués précédemment. Dans ce type de cas, assez rares, d'autres substances peuvent être envisagées pour le traitement de base (azathioprine ou immunoglobulines).

Nous remercions chaleureusement le Dr méd. Stefan Wolff pour sa participation à cet entretien et ses précieuses informations. Nous lui souhaitons beaucoup de réussite dans son travail auprès des patients atteints de SEP.

Notre partenaire pour cet entretien

Le Dr méd. Stefan Wolff est spécialiste FMH en neurologie et occupe actuellement le poste de chef de clinique de neurologie à l'hôpital Triemli de Zurich. Il a étudié la neurologie au sein de l’hôpital Alfried-Krupp d’Essen, en Allemagne (auprès du Prof. Peter Berlit), et de la clinique universitaire de neurologie de Berne (auprès du Prof. Christian W. Hess), où il a effectué des consultations spéciales pour les patients atteints de sclérose en plaques. Dans le cadre de ses attributions actuelles, il effectue un suivi des patients atteints de SEP, à la fois hospitalisés et en ambulatoire.

Pour plus d’informations

Stadt-Spital-Triemli, Zürich